放弃参加大学生医疗保险的保证书

 

我叫          是中北大学             学院          1         系          班级的学生，由于我参加了            （城乡居民医保或职工医保）保险，故自愿放弃参加太原市大学生医疗保险。并保证大学期间不享受太原市大学生医疗保险门诊及住院报销等待遇。

 

 

保  证  人：         

院系负责人：        

日期：