脑卒中是一组以脑组织缺血及出血性损伤症状为主要临床表现的急性脑血管病, 具有"四高"----- 发病率高、致残率高、病死率高和复发率高的特点。
1.我国脑卒中的基本状况及其危害
2008年公布的我国居民第三次死因抽样调查结果显示,脑血管病已成为我国国民第一位的死亡原因, 病死率高于欧美国家4-5倍, 是日本的3.5倍, 甚至高于泰国、印度等发展中国家。从世界卫生组织(WHO )公布的2002年亚太地区脑卒中发生率来看, 中国的脑卒中发生率在亚太地区居首位。WHO 的MON ICA 研究表明,中国脑卒中病死率约为20% ~ 30%。根据第三次死因调查数据和2008年部分市县疾病病死率统计,我国脑卒中在农村的病死率高于城市。另外, 2003年WHO 的MON ICA 调查结果显示: 中国北京脑卒中复发率为27%, 居世界各国主要城市之首; 我国学者对临床资料的分析也表明, 门诊的脑卒中患者中47%为复发病例。
存活的脑卒中患者中, 绝大部分会遗留有偏瘫、失语甚至失明等后遗症, 严重危害患者的健康, 影响其生活质量,同时也给患者及其家庭和社会带来沉重的医疗、经济和社会负担。对家庭而言, 脑血管病的次均住院费用是农村人均年收入的2倍, 在城镇居民人均可支配年收入中也要占将近70%。这是一个因病致贫的非常重要的因素。目前,我国每年用于治疗脑血管病的费用约在100亿元以上, 加上各种间接经济损失, 每年因此病支出近200亿元。我国脑卒中的病死率是心肌梗死的4~ 6倍, 带来的经济负担却是心肌梗死的10倍。
2006年的中国心血管病报告表明, 我国现有脑卒中患者700万; 另有高血压2亿, 血脂异常2亿, 糖尿病3000万, 肥胖7000万, 超重2.4亿, 这些都是卒中的基础高危人群。由此可见脑卒中的巨大威胁。
2.我国脑卒中高发原因分析
脑卒中发生最主要、最基础的原因是不健康的生活方式, 这也是多种慢性病所共有的危险因素。高血压、糖尿病或某些器质性病变如卵圆孔未闭、心房颤动等, 都可以引起脑卒中的发生。
此外, 某些感染因素如长期牙周炎, 机体代谢性因素以及血管内斑块造成供血不足或急性闭塞等, 也会引发脑卒中。英国伦敦大学研究发现, 长期牙周炎本身就是心脑血管病的独立发生因素[6]。国际上多个关于肌体某些代谢性因素, 如同型半胱氨酸增加与脑卒中关系的研究表明, 在伴有同型半胱氨酸增加的高血压患者中, 卒中的发生率是不伴这种因素的1倍以上;血浆同型半胱氨酸每增加5mol/L, 脑卒中的发生危险增高近60%。
缺血引致脑卒中致死或严重伤残的一个主要原因是颈动脉狭窄。在颈总动脉和颈内(外) 动脉的分叉处极易产生斑块, 由此造成的颈动脉狭窄导致了脑卒中的发生。许多其他疾病(如老年痴呆) 也很可能与此有关。最近研究也发现, 部分缺血性眼病是由于颈动脉狭窄所引起的。目前, 我国脑卒中的型别比例已接近美国等发达国家。安贞医院二十年的临床资料表明[7] , 我国脑卒中缺血和出血的型别比例在发生快速变化: 1984 年缺血和出血的比例为1.25:1, 2004年就达到了6.06:1。这与美国心脏学会2008年公布的美国脑卒中型别比例(缺血87% 、出血13% )基本一致。
脑卒中之所以在中国高发, 与中国居民健康素养水平低、卒中基础人群巨大、H 型高血压比例高、口腔卫生状况差、忽视高危人群筛查、针对性干预工作薄弱等因素有关。譬如健康素养状况, 根据2009年12 月公布的我国首次居民健康素养调查结果, 我国居民具备健康素养的总体水平仅为6.48%; 而在已成为当前我国国民健康最大威胁的慢性病方面, 其预防素养水平更低, 仅为4.66%。颈动脉狭窄也一直被我们所忽略, 甚至连省部级干部体检中也没有筛查颈动脉的项目, 由此导致了脑卒中对于生命健康的严重威胁。
3.我国脑卒中防控工作中存在的主要问题及开展筛查与防控工程的必要性和紧迫性
我国目前脑卒中筛查与防控工作的开展, 由于诸多现实原因, 与当前我国慢病防治的紧迫形势相比, 尚有较大的差距。
从筛查策略来讲, 我国以往对高血压的控制比较重视,但是仍然没有开展全国范围大面积的筛查和防控。对于已成为我国死因第一位的脑卒中, 我们的筛查和干预措施针对性不强, 特别是颈动脉狭窄筛查与相应的治疗, 更没有得到应有的重视。
从技术手段来讲, 许多医院做血管超声的筛查技术水平比较低, 能够开展CEA(颈动脉内膜剥脱术)的医院和医生也很少。美国现有3000多名医生可以实施CEA, CEA在美国已经非常普遍, 一年开展近20 万例。而在我国, 根据34家医院2009年开展�� 脑卒中筛查与防控工程项目的工作情况看, 各医院之间对高危人群超声筛查的阳性率相差甚远( 从20%到百分之零点几), 说明各医院的技术水平参差不齐; 其中筛查出的颈动脉狭窄70%以上的病例约6000例, 但实施CEA、CAS(颈动脉支架成形术)只有1143例, 其中CEA手术仅240例。颈动脉狭窄70%以上的患者极有可能在今后几年内发生中风, 国外的规范和标准推荐此类患者首选手术干预, 但在筛查出的具备适应症的患者中只做了4%。另外, 一年内实施CEA 手术超过30例以上( 美国开展CEA手术医院的资质标准) 的, 仅有2家医院, 其他都是一两例、几例、十几例。这样的手术数量和水平不可能获得较好的疗效, 也不可能保证患者的安全。因此, 专家人才队伍的力量需要加强。开展"脑卒中筛查与防控"这样的大型工程, 要能使民众尽快受益, 必须得有一批基地,必须得有一支专业队伍。目前, 我们的专家队伍建设还需要进一步推进, 人才还需要进一步培训。
同时, 药物调理、药物干预的环节也非常薄弱。患者在疾病发展的过程中, 通过科学的药物调理和干预, 可以在一定程度上防止某些危险因素的进展。但是目前的药物调理、药物干预情况并不乐观。
另外, 在经费保障方面, 目前还没有专门的项目资金支持。
正是由于以上原因, 脑卒中这种目前在国际上防有措施、治有办法的疾病, 在我国却造成了大量不应发生的致残和死亡。世界卫生组织MON ICA 研究表明, 我国脑卒中的发生率正以每年近9%的速率上升。据预测, 如果病死率维持不变, 到2030年, 我国每年将有近400万人口死于脑卒中; 若病死率增长1%, 则死亡人数为600万。卫生部陈竺部长在2009年中华预防医学会的年会上特别强调慢性病的预防刻不容缓。他说,如果照目前这种现状发展下去,在今后30年中, 中国的慢性病会发生"井喷"。
4.当前亟需推开的防控策略和措施
我们应该高度重视在脑卒中防控方面存在的问题, 尽快推开筛查防控策略。当然, 作为最根本的预防措施, 还是要大力宣传健康生活方式, 但对于现有病变已经形成、脑卒中发生在即的人群, 应及早进行筛查, 开展脑卒中的二级预防。
从宏观来讲, 我们应采取主动、积极的防控策略。近几年, 中美脑中风协作组组织中美双方一批志愿者专家教授开展了脑卒中的筛查和干预试点工作。工作中发现,许多由于颈动脉狭窄引起的脑卒中体征, 如肢体功能障碍、失语、听力减退以及缺血性眼病引起的失明, 在颈动脉狭窄被解除以后, 症状完全消失。有的患者因为颈动脉狭窄所造成的失明已经近2个月, 但在颈动脉狭窄被解除以后, 视力完全恢复; 还有的急性卒中患者, 肌力为0, 昏迷已达48 h,在其颈动脉狭窄被解除后, 患者完全恢复。
另外, 伴有同型半胱氨酸升高的高血压患者发生脑卒中的可能性非常大。如果控制同型半胱氨酸的升高, 每降低3 um o l/L, 脑卒中的风险就可以降低24%。美国、加拿大、巴西等国家联合研究也证明[8] , 补给叶酸可以控制同型半胱氨酸升高所引发的脑卒中。补给叶酸后, 无论是全部卒中还是致残性卒中的发生率都会明显降低。我国林县做过一个关于食管癌预防的随机临床对照试验。在试验中, 受试者补给叶酸、维生素B6、维生素B12等, 观察6年后发现, 试验组脑卒中的发生率有明显的下降。
目前, 多国疾病控制指南都明确强调, 通过对多重危险因素的控制来降低心脑血管疾病风险。因此, 对于脑卒中,我们必须采取群体干预加个体干预的措施, 这样才能取得比较明显的效果。陈竺部长在2009年6月21日卫生部脑卒中筛查与防控工程启动仪式上的视频讲话中特别强调了该工程的重要意义。他建议考虑将其列入健康中国2020战略的重大专项, 指出这是一项投入产出效果明显、并且能够很快见到工作效果的项目。他还呼吁全国医务人员和广大新闻工作者能树立预防理念, 学习有关知识, 多做宣传,共同为降低我国脑血管病的发生率与病死率而努力。
5.今后的工作思路和主要任务
脑卒中筛查与防控是我国一项重大的国民健康干预工程。在制定脑卒中筛查规范、干预原则及治疗技术标准的基础上, 今后一个时期内, 要组织力量培训技术人才, 开展健康教育, 对高危人群筛查, 规范用药和手术, 争取近3年内在全国各省、区、市至少建立起一所脑卒中筛查及干预中心或基地, 建立和完善我国的脑卒中防控体系。
第一, 要进一步提高对开展这一"工程"紧迫性和重要性的认识。脑卒中筛查及干预基地医院能否开展好这项工作, 不仅仅影响医院本身的效益, 因为基地医院还肩负着将这项工作推广到各地市县去的重任。
第二, 要进一步开展科普宣传教育, 让广大群众都能够知道什么是卒中, 卒中的表现, 发生卒中后应采取怎样的措施。许多人发生小卒中( TIA ), 等症状消失了, 就认为没事了, 广大群众在这方面的知识非常欠缺。即使是我们卫生工作者, 对于颈动脉斑块造成的狭窄的防治知识也非常薄弱, 因此需要大力开展科普宣传教育。
第三, 脑卒中的筛查干预工作要从干部保健人群、医院的门诊及住院患者开始, 逐步推广到社区、农村。广泛推开ABCDE防控策略( A: 抗栓治疗; B: 控制血压和体重; C: 降低胆固醇、戒烟、开展支架及颈动脉内膜剥脱术; D: 控制糖尿病、膳食调整; E: 健康教育、体育锻炼、定期查体), 及时干预、预防或缓解、制止疾病的发展。
第四, 确定省级医院脑卒中筛查及干预基地。省级基地医院必须在培训的基础上达到一定水平才能认定。只有一些领导重视、医务人员积极性较高、筛查及干预技术较好的医院才能被确定为基地。同时, 基地医院的确定工作, 还要向一些计划单列市、地市级城市医院发展, 因为基层城市、农村的脑卒中患病率、病死率非常高。今后可选择一些水平较高、非常有积极性的地市医院作为基地。卫生部计划在3年内进行100万例脑卒中筛查。根据筛查结果进行有针对性的干预, 尽快降低脑卒中的发病、死亡和致残率。
第五, 应大力开展脑卒中的科学研究。脑卒中还有许多问题是未知数, 也有许多问题需要进一步证实。比如, 牙周炎与颈动脉狭窄的关系, 缺血性眼病和颈动脉狭窄的关系等, 都可以在百万人群中进行研究探索。中国完全有条件、有能力在脑卒中的探索上为全人类做出贡献。
第六, 脑卒中筛查与防控是一项涉及多学科、多专业的工程, 要整合专家团队, 确保医疗质量与安全。有条件的医院可建立脑卒中专科门诊, 并在住院部建立脑卒中病区, 开通脑卒中筛查及干预的绿色通道, 更便捷、更安全、高效地为患者服务。
党的十七大在加快推进以改善民生为重点的社会建设、大力发展卫生事业方面做出了高瞻远瞩的战略部署, 这对于脑卒中筛查与防控工程工作有着极其重要的指导意义。"工程"还需要全体医务人员的继续努力, 在实践中不断总结经验, 积极探索, 为我国慢病防控事业, 为保障人民群众的生命健康, 履行好神圣职责, 做出应有的贡献。
<<中国实用内科杂志>> 2010 年11月第30卷第11期
